无痛超声输卵管显影术与常规超声输卵管显影

目的:探讨患者在麻醉无痛和常规清醒不同状态下行超声输卵管显影术检查输卵管通畅性的准确性。方法:回顾性分析年3月至年4月在我院辅助生殖中心行超声输卵管显影术、并于检查后行宫－腹腔镜检查术的81例患者资料。其中42例患者在常规状态下(对照组)、39例患者在无痛状态下(观察组)行超声输卵管显影术，共条输卵管。分析两种检查方法与宫－腹腔镜检查的符合率、敏感度和特异度。结果:对照组超声输卵管显影术输卵管通畅性指标：符合率71.6％(58/81)，诊断输卵管阻塞的敏感度为74.2％(23/31)，输卵管通畅的特异度为75.0％(30/40)；研究组输卵管显影术输卵管通畅性指标：符合率85.5％(65/76)，诊断输卵管阻塞的敏感度为89.7％(26/29)，输卵管通畅的特异度为91.9％(34/37)。研究组诊断输卵管通畅性更准确(X2＝4.48，p＜0.05)。结论无痛超声输卵管显影术在检查诊断输卵管通畅性方面有显著性优势，能够有效排除输卵管痉挛所导致的假性梗阻，诊断输卵管通畅性更加准确可靠。

无痛；超声输卵管显影术；输卵管通畅性

输卵管阻塞是女性不孕症中最常见的原因，准确地评估输卵管的通畅性及其功能在临床中极其重要。检查输卵管通畅性的方法较多，在常规的检查过程中，患者因不孕本身引起的心理焦虑、精神紧张、对检查过程的恐惧、手术器械的操作、医护人员的操作过程都会不可避免地引起患者疼痛不适，引起子宫或输卵管的收缩，严重者甚至输卵管强烈痉挛，进而形成输卵管假性梗阻的情况。静脉麻醉下行经阴道超声输卵管显影术，可通过无痛来排除因患者精神因素和疼痛因素引起的输卵管假性不通，提高检查的准确性，进而减少患者不必要的手术检查。本文以宫－腹腔镜联合检查作为诊断输卵管通畅性的金标准，比较无痛超声输卵管显影术与常规超声输卵管显影术的检查结果，探讨两种检查术是否存在差异，为临床诊治提供可靠的依据。

资料与方法

一、研究对象

年3月至年4月在我院辅助生殖中心行超声输卵管显影术、并行宫－腹腔镜检查的患者。其中42例患者在常规超声输卵管显影术后进行了宫－腹腔镜术，39例患者在无痛超声输卵管显影术后进行了宫－腹腔镜术。患者在超声输卵管显影术后再行宫－腹腔镜检查有如下原因：(1)超声显影发现输卵管通而不畅或者阻塞、输卵管伞端粘连等异常，患者希望能进一步明确检查结果，并通过手术来治疗；(2)超声显影发现输卵管通畅，积极试孕半年至1年以上未孕，在诊疗过程中排除了其他不孕因素，定义为不明原因不孕，为了排除盆腔子宫内膜异位症、盆腔及输卵管微小病变或者其他疾病而行宫－腹腔镜手术检查和治疗。

二、检查方法回顾

１．超声仪器：日本ALK型黑白超声(阿洛卡，日本)，探头频率6.5mHz。

２．术前准备：Ｂ超检查子宫内膜厚度(6ｍｍ为佳)，行常规妇科查体，阴道分泌物检查(清洁度Ⅰ~Ⅱ度)、滴虫、霉菌检查，检测尿HCG(-)，血常规、免疫、凝血等血液学检查，心电图、体温、血压正常。手术禁忌症：阴道炎、盆腔急性炎症(体温超过37.5℃)；凝血功能障碍或有出血倾向的患者；全身感染性疾病或重要器官严重疾病，不能耐受手术者。

３．经阴道超声输卵管显影术：术前向患者交代术中风险，并签署知情同意书。于月经干净3～5d(没有性生活)内进行，手术前30ｍin给予患者肛门放置药物宫术安栓(重庆植恩药业)。患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾、妇科检查后，使用双腔子宫造影管放置患者宫颈内，0.9％氯化钠注射液2ml由气囊管内注入，形成水囊固定于宫颈内口，37℃左右的通液剂(甲硝唑ml、地塞米松20mg)经导管缓慢注入宫腔；使用阴道超声探头检查盆腔，注水完毕明确子宫直肠陷凹有无积液，积液量多少；并在阴道超声引导下在后穹窿最深处以17G取卵穿刺针(COOK，美国)穿刺进针，向盆腔内缓慢泵入37℃0.9％氯化钠溶液～0ML；泵水结束后拔出取卵针，超声引导下探查盆腔，检查子宫和卵巢的形态，输卵管的通畅性、形态和有无粘连，输卵管伞端的形态是否正常，盆腔内有无粘连等。观察完毕后检查穿刺点有无活动性出血，术后嘱患者休息2h无异常即可离院，口服抗生素预防感染。

４．无痛超声输卵管显影术麻醉技术：患者由我院无痛门诊麻醉医生行麻醉评估，术前向患者交代静脉内全身麻醉风险，并签署相关麻醉知情同意书。操作全程在麻醉医生密切监护下进行，予麻醉药物丙泊酚行静脉麻醉，缓慢推注，后给药维持麻醉，至操作结束。

５．宫－腹腔镜联合探查术：患者全身麻醉成功后，在行腹腔镜检查的同时用宫腔镜检查宫腔，经举宫器注入稀释美兰液10～20ml，观察双侧输卵管形态，检查通畅情况。

三、观察指标及判断标准

超声输卵管显影术与宫－腹腔镜联合探查术检查结果的一致性。

超声显影术输卵管通畅度检查标准：(１)输卵管通畅：经导管注入气、水混合物，推注过程中见阻力小、患者疼痛轻微、无返流、伞端气泡顺利逸出，速度快，流量大；(２)通而不畅：推注过程中，阻力大，返流量小，患者有疼痛感，可忍受，伞端气泡缓慢逸出、流量小者；(３)输卵管不通：推注过程中，推注压力极大，患者疼痛明显，返流大，无气泡逸出。

宫-腹腔镜联合检查为“金标准”：(１)输卵管通畅：注入美兰溶液无阻力，液体自输卵管伞端顺利流出，无返流；(２)输卵管通而不畅：注入美兰溶液时稍有阻力，液体少量返流，经加压后可见有美兰溶液自输卵管伞端流出；(３)输卵管不通：注入美兰溶液感到较大阻力，美兰溶液返流，输卵管伞端无美兰溶液流出。

四、统计学方法

采用SPSS19.0对研究资料进行统计学分析。计数资料采用X2检验，P0.05为差异有统计学意义。

结果

一、患者一般资料

本研究中共分析了81例患者，共条输卵管，其中含2例单角子宫患者、3例输卵管妊娠切除一条输卵管的患者。

患者平均年龄为(32.7±4.9)岁，平均不孕年限为(3.9±4.4)年，原发性不孕症48例(59.3％)，继发性不孕症33例(40.7％)；体重指数(BMI)(23.8±4.3)kg/m2；既往输卵管妊娠史为11.1％(9/81)，盆腔炎史25.9％(21/81)，流产史40.7％(33/81)。

二、常规与无痛超声输卵管显影术检查结果

１．常规超声输卵管显影术：共检测了81条输卵管，以宫－腹腔镜为金标准，输卵管通畅性阴性预测值为81.0％(30/37)，输卵管阻塞的敏感度为74.2％(23/31)，输卵管通畅的特异度为75.0％(30/40)，通而不畅的符合率为38.％(5/13)(表1)。

２．无痛超声输卵管显影术：共检测76条输卵管，以宫－腹腔镜为金标准，输卵管通畅性阴性预测值为89.4％(34/38)，输卵管阻塞的敏感度为89.7％(26/29)，输卵管通畅的特异度为91.9％(34/37)，通而不畅的符合率为55.6％(5/9)(表2)。

三、常规与无痛超声输卵管显影术检测结果比较

常规超声输卵管显影术与宫－腹腔镜检查结果的符合率71.6％(58/81)，无痛超声输卵管显影术与宫-腹腔镜检查结果的符合率为85.5％(65/76)。在无痛情况下，行超声输卵管显影术检查，检查结果更趋于准确(X2＝4.48，p＜0.05)(表3)。

讨论

近年，不孕症的发病率有逐年上升的趋势。随着女方年龄的不同，不孕症的发病率约8％～17％，其中输卵管性不孕约占不孕症的30％～35％甚至更高的比例。输卵管阻塞性不孕最常见的病因有输卵管炎症、结核、盆腔子宫内膜异位症、手术损伤后形成粘连以及先天发育异常等，其中炎症因素占首位。炎症引起的输卵管自身分泌物以及宫腔内返流的分泌物导致输卵管的不全或完全堵塞，这些长期反复的刺激导致输卵管挛缩、梗阻。输卵管通畅性的评估则是女性因素不孕症诊疗过程中需明确的重要部分，因此准确的检查输卵管通畅性以及检查输卵管形态与其运输的功能，是诊治输卵管性不孕的关键。

目前输卵管检查的常用方法有输卵管通液、Ｘ线子宫输卵管造影、经阴道超声输卵管显影术、宫腔镜以及腹腔镜等。其中超声输卵管显影术以其独特的优势能直观、动态、立体地显示显影剂在子宫和输卵管内的流动，输卵管伞端漂浮于液体中，通过其运动来提示输卵管是否游离、伞端形态是否舒展，指状突数量的多少则能提示其是否有粘连。同时可以观察盆腔内病变，以准确、简便安全、无辐射危害、经济可行等优势作为新的检查手段广泛开展于临床。并且，超声输卵管显影术在检查过程中能够准确的检测输卵管功能，通过输卵管及伞端形态的显示，明确输卵管是否通畅、伞端形态是否正常、有无粘连等。尤其是在检查的过程中，对于输卵管管腔以及盆腔内的细小粘连，注入大量的氯化钠注射液可以起到冲刷分离的作用；同时对于盆腔炎症，甲硝唑液体和地塞米松可以起到积极的治疗作用。宫腔形态的细小病变，经超声引导下宫腔注液的检查过程也可发现，可以为临床助孕治疗制定个性化的治疗方案提供参考。

腹腔镜在诊断输卵管是否通畅方面被视为“金标准”，在进行腹腔镜手术的同时也可以进行相关治疗。但由于腹腔镜手术的复杂性，需要经验丰富的医师来操作，且腹腔镜手术需要气管插管全身麻醉，费用较高，风险增加，因此腹腔镜检查在国内很难成为普及的输卵管通畅性检查方法。其适应证为：(１)患者行输卵管通畅性检查结果异常，需经手术予以改善和治疗；(２)患者检查输卵管通畅，在诊疗过程中排除其他不孕因素，定义为不明原因不孕患者，为了排除盆腔子宫内膜异位症、盆腔及输卵管微小病变或者其他疾病而行宫－腹腔镜手术检查和治疗。

本研究中，常规超声输卵管显影术与宫－腹腔镜检查结果的符合率71.6％(58/81)，无痛超声输卵管显影术检查结果的符合率为85.5％(65/76)。在无痛情况下，行超声输卵管显影术检查，所得结果符合率更高，可显著改善对于假性梗阻的鉴别，检查结果更趋于准确。无痛超声输卵管显影术这一技术，采用新型快速、短效静脉麻醉药丙泊酚静脉麻醉，由静脉通道缓慢推注，直至患者完全入睡后，给药维持麻醉，至检查结束，整个过程时间短(15min)，使患者处于无痛觉情况，可以缓解患者的紧张情绪，减少检查过程中子宫和输卵管的收缩，能有效区别输卵管痉挛引起的假性输卵管梗阻，进而减少了不必要的宫－腹腔镜手术检查和治疗。鉴于女性不孕症患者本身就承担较大心理压力和情绪压抑，无痛检查不失为临床医生对患者一种更好的关爱，消除了患者对输卵管检查的抵触情绪和恐惧感。静脉麻醉近年来得到了临床医生和麻醉医生的认可，并且在疼痛控制和改善患者舒适度方面得到了一致好评。但采用静脉麻醉进行门诊手术操作，需要有专业的麻醉医生，专门的麻醉设备以及抢救设施和应急预案。只有在有条件实施静脉麻醉的情况下行无痛输卵管显影术，并且在保证患者安全性的前提下进行，才能达到提高该项检查准确性的目的。

综上所述，无痛超声输卵管显影术在临床中具有较高的应用价值，可作为不孕症患者常规的输卵管检查方式，并根据输卵管的功能形态，为临床医生制定个性化的助孕方案提供可靠的依据。

参考文献(略)

本文作者及单位：郭薇闫玲刘玲玲王蔼明中国医院妇产科生殖中心

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