闭经系列（9）
问：
患者27岁，未婚，13岁来月经，一直不规律，周期30天～天，经期1天～5天，量较少，色红，无痛经，医院做了检查，年1月染色体核型分析为46，XX；B超提示子宫3.1cm*2.8cm*2.7cm，宫腔线居中，内膜0.2cm，双侧卵巢明显缩小。性激素检测提示E2小于5pg/ml，T0.nmol/L，P0.ng/ml，PRLIU/L，LH54.67IU/L，FSH.2IU/L,甲功正常。去年曾服补佳乐和黄体酮来一次月经，去年3月至今未来，中间服了1个月中药，她很想让月经正常，想知道结婚能不能生育？请教还需做哪些检查？如何治疗？能不能使用一些药物来改善卵巢功能呢？
太原市妇幼保健院李艳老师解答：
我们首先来了解原发性卵巢功能不全的相关内容：
以前卵巢早衰的定义是：年龄小于40岁，停经4～6月（有的专家建议和绝经要求一样，必须停经1年以上），FSH大于40IU/L，雌激素很低，间隔1个月复查仍为此结果则诊断为卵巢早衰，但是目前国际上已把其改为原发性卵巢功能不全，为什么要改为此诊断呢？这是因为卵巢早衰的患者和正常年龄绝经的患者并不一样，约50%确诊卵巢早衰的病人仍会出现间歇性排卵现象，甚至5%-10%的患者在确诊多年后仍有机会发生自然受孕，因此并不是严格意义的卵巢早衰，故年美国生殖医学会提出用原发性卵巢功能不全代替卵巢早衰的倡议。那如何理解原发性卵巢功能不全呢？年12月由欧洲人类生殖与胚胎学会起草的指南中把原发性卵巢功能不全定义为：40岁之前丧失卵巢活性，表现为闭经或月经稀发，伴有促性腺激素升高和雌激素降低，其诊断需同时具备月经异常和生化指标异常：月经稀发，或者闭经至少4个月，间隔1个月，2次FSH大于25IU/L。换句话说原发性卵巢功能不全包括我们以前所说的卵巢储备功能降低及卵巢早衰，而卵巢早衰是原发性卵巢功能不全的终末阶段。
卵巢早衰的病因包括：
1.遗传因素：卵巢早衰是常染色体显性遗传或不完全外显性X连锁遗传疾病
2.卵子储备不足：如性染色体部分缺失或嵌合等，虽有卵子，但数量不足而提前耗竭。
3.在某些消耗性或慢性疾病中卵子消耗快而提早衰竭，如腮腺炎，风疹等，严重的化脓性，结核性以及淋菌性的盆腔炎也可能导致卵子消耗快而提早衰竭，造成卵巢早衰。
4.免疫学因素：与自身免疫的研究最多，一些自身免疫性疾病可以引起临床损伤或产生抗卵巢组织的自身抗体，从而造成卵巢早衰。常见的自身免疫性疾病有肾上腺疾病和甲状腺疾病等。
5.环境中一些物理，化学，放射，病毒，酗酒与吸烟等因素影响卵子消耗，从而导致卵巢早衰。
6.医源性因素：如各种卵巢肿瘤，或手术切除双侧卵巢，肿瘤后化疗或放疗等
7.特发性：也就是未能找到病因的，病因不明。
其中卵巢早衰需要于卵巢不敏感或卵巢抵抗综合征相鉴别。卵巢早衰是因为卵巢中的卵泡都耗竭完了，从而导致的高促性腺激素性闭经，此时卵巢缩小，卵巢中仅剩很少卵泡，而且大部分为即将闭锁的卵泡，抗苗勒氏管激素AMH很低；而卵巢不敏感综合征是由于FSH结构异常或它的受体异常，导致不能对卵巢里的卵泡产生募集作用，表现为原发或继发性高促性腺激素性闭经，此时患者卵巢无明显缩小，卵巢内有大量的始基卵泡，及少量的初级卵泡。AMH一般不低，该疾病确诊需要手术取卵巢组织进行病理检查，如果卵巢组织内有较多小卵泡，则考虑为卵巢不敏感综合征。
结合临床表现，化验单及超声（双侧卵巢明显缩小），患者诊断为卵巢早衰。年龄小于30岁的原发性卵巢功能不全的患者，均必须进行染色体核型分析。凡存在Y染色体的患者均应切除性腺，因含有睾丸成分的性腺极易发生恶性肿瘤。染色体核型中，含有Y染色体的妇女，约30%并不出现男性化征象，因此即使表型正常的高促性腺激素血症的妇女也应进行染色体核型检查。
那有没有什么好药可以改善卵巢功能呢？在回答这个问题以前，首先我们来了解卵巢储备功能的一些知识。绝经和卵巢储备功能是密切相关的，卵巢储备功能又和卵泡数量及质量息息相关，当卵泡都耗竭完时，就会进入绝经。卵泡的数量是我们出生时妈妈带给我们多少卵泡和我们一生之中所消耗卵泡之差，比如说染色体有问题，那出生时所带卵泡数量极少，则会发生卵巢早衰；如果吸烟、酗酒或者因为癌症放、化疗等就会加速卵泡的耗竭，所以绝经时间就可以提前。而且卵泡时时刻刻都在凋亡、闭锁。胚胎20周时，卵泡数约为-万个，出生时降至-万个，而在月经初潮时已降为30-40万个左右，一生中大约只有～个卵泡发育成熟，用以维持正常月经及生育。可以看出，我们的卵泡数量只会越来越少，不会越来越多的，所以我们的卵巢储备功能只会越来越差，不会越来越好的，故世界上还没有什么灵丹妙药能使我们卵泡增多，使我们的卵巢储备功能越来越好的。
治疗方案：
1.卵巢早衰患者既缺乏雌激素，也缺乏孕激素，为低雌激素性闭经，因为我们女人全身各处都有雌激素受体，雌激素不仅可以维持女性外观，而且还能对心血管、大脑、骨骼等起着重要作用。激素补充首先要做相关检查排除了禁忌证才能使用，同时要求使用天然、最低的有效剂量，所以卵巢早衰的患者须要人工周期激素补充治疗。分为来月经方案（雌孕激素周期序贯，雌孕激素连续序贯），和不来月经方案（雌孕激素连续联合），不管哪种方案，我们的目就是要把雌激素补进去（补充孕激素的主要目的就是对于有子宫的患者对抗雌激素对子宫内膜的增殖作用）。因为她们都比较年轻，故多使用来月经方案。
来月经方案：雌孕激素序贯治疗，是模拟女性激素周期性变化而制定的方案。其中雌孕激素周期序贯治疗：雌激素使用21-28天，后12天或14天加用孕激素。其复方制剂是克龄蒙；雌孕激素连续序贯治疗：雌激素一直使用不停止，每月后12天或14天加用孕激素，其复方制剂是芬吗通。不来月经方案：如果病人不想来月经，则可使用雌孕激素连续联合方案，即每天都使用雌激素及孕激素。
2.雌激素对骨量的积累非常重要，尤其处于青春期发育阶段，而且缺乏了雌激素会导致骨量快速丢失，所以在补充激素时，同时还要及时补充钙及维生素D,把骨质疏松，骨量低下的风险降到最低。
3.生育问题：患者已绝经，卵泡将尽耗竭，剩下很少卵泡，这些卵泡大部分为闭锁的卵泡，但仍有偶发排卵可能（即有受孕可能），而且在补充雌激素后，雌激素可对FSH产生负反馈作用，可能会增加颗粒细胞FSH的受体，从而改善颗粒细胞对FSH的敏感性，这样在激素补充治疗过程中有可能怀孕，但什么时候卵泡能发育，我们不得而知。所以使用激素补充治疗时建议使用天然雌孕激素，也可考虑借卵生育。
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