问：
患者，女性，36岁，月经中期少量阴道流血1年余。平素月经规律，经期7天，月经周期25~30天。近1年余每次月经中期出现阴道流血，为暗红色，受凉后略呈鲜红色，每日需更换3~4片护垫，持续3~7天。B超：月经干净后彩超示子宫内膜0.3cm，回声欠均匀。
其他：宫颈TCT、HPV均阴性。请教老师怎么处理？
山西太原市妇幼保健院李艳老师解答：
首先我们先来了解几个定义：
什么为月经？正常人随着卵泡逐渐长大，月经中期当雌激素大于pg/ml并且持续50个小时以上，就会对LH产生正反馈作用，LH达到高峰，从而就会诱发排卵，排卵后黄体形成，黄体分泌孕激素，使子宫内膜发生分泌期改变，到了黄体晚期，雌孕激素下降，导致孕激素撤退性出血，即形成月经。
围排卵期出血的定义：月经中期雌激素对LH产生正反馈作用，LH达到高峰，升高的LH会抑制芳香化酶的活性以及其它机制，从而使雌激素降低，如果此时雌激素下降过快，超过50%以上，则会发生雌激素撤退性出血，此时即为围排卵期出血。
但是并不是在所谓的月经中期出血都考虑为围排卵期出血。因为临床上在有正常月经周期的人群中，并不是都有排卵的，其中有1%~3%是无排卵的。为什么无排卵也能有规律月经呢？
临床中有4种出血：雌激素撤退性出血、雌激素突破性出血、孕激素撤退性出血和孕激素突破性出血。如果没有排卵而月经规律，一般考虑为雌激素撤退性出血，此时有可能使子宫内膜完整剥脱，临床上表现为月经规律。所以对于月经周期正常的患者，如果考虑排卵异常，是需要监测排卵的：可以基础体温监测，超声监测排卵，或下次月经的前5~9天查孕激素，确定是否有排卵。
所以在临床中，患者所说的月经并不一定是我们所谓的有排卵性的月经，可能为不规则出血，此时当我们看到性激素检查与患者所谓的月经不相符时，不要被她们所说的月经迷惑，需要进一步检查，确定患者出血的原因。如果患者为无排卵，出现不规则出血时，排除了器质性病变及妊娠相关疾病，则考虑为排卵障碍性异常子宫出血，需要按无排卵性异常子宫出血治疗方案进行。
围排卵期出血处理：
1、如果出血量少可暂观察，不做特殊处理。
2、如果影响生活质量可给予：
（1）对症止血治疗；
（2）可给予小剂量雌激素口服5~7天（因为此时出血的机理是雌激素撤退性出血，故补充雌激素治疗）；
（3）口服低剂量复方短效避孕药治疗（因为既然是围排卵期出血，使用复方口服避孕药抑制性腺轴，抑制排卵，也就没有所谓的围排卵期出血了），使用时要注意该患者有无使用的禁忌证。
3、如果有生育要求,也可以使用克罗米芬促排卵治疗。
WHO关于低剂量即炔雌醇≤35μg的复方口服避孕药使用方法分级，分为4级：
1级，使用这种避孕方法没有任何的限制；
2级，使用这种避孕方法益处大于风险；
3级，使用这种避孕方法风险大于益处；
4级，使用这种避孕方法存在不可接受的健康风险。
下面我们来记住一些常见1级使用情况：
年龄从月经初潮至40岁；BMI小于30kg/m2；良性乳腺疾病，良性卵巢肿瘤，子宫肌瘤，盆腔炎性疾病，子宫内膜异位症，严重痛经，宫外孕史；静脉曲张，甲状腺疾病，结核病，妊娠滋养细胞疾病。这些都是1级避孕药适用的常见情况，也就是说使用时没有任何限制。
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