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有效避孕人流术后可即刻上环避孕

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近10年来WHO提倡各国开展流产后关爱（Post-AbortionCare，PAC）服务，提高广大女性的健康意识，普及安全有效的避孕方法。

最近，美国OregonHealthScience大学妇产科的Patil等学者对人流后即刻上环进行了综述，结果提示人流术后即刻予以宫内节育器避孕是安全可行的，可高效避免重复流产，文章最近发表在ObstetGynecolClinNorthAm上。

流产后即刻上环的主要缺点是容易发生环脱落，间隔上环发生脱落的几率为5%，对于经产妇而言，流产后2～4周予以曼月乐或铜环，一年内发生脱落几率分别为6.3%和5.6%。孕早期清宫术后上环发生脱落几率为0.8%～7%，中期妊娠行清宫术者发生环脱落几率为3%～8%，但两组间无统计学差异。虽然流产后即刻上环的脱落率较高，但是其风险优于重复流产的风险。

人流术前准备

人流前需排除生殖道性传播疾病，小于25岁的有性生活史的建议每年至少查1次沙眼衣原体，大于25岁且有高危因素的（新近更换性伴侣或性伴侣不止1个）也需要常规检查此项内容。

虽然并无相关数据及指南，临床医师在上环前通常筛查淋病及衣原体，随机对照实验并未发现衣原体感染者人流术后发生盆腔炎的风险增加。因此，样本收集以后无需等待结果即可上环，若上环后发现存在淋病或衣原体感染，夫妻双方采取抗生素治疗即可，无需取环。

术后预防性使用抗生素

美国国会妇产科学会（ACOG）和计划生育协会（SFP）建议中早期人工流产的女性预防性予以抗生素治疗，Sawaya等人的荟萃分析也显示预防性抗生素治疗使得流产后感染风险降低42%。单纯流产与流产后即刻上环发生感染的风险无差异。

因此，推荐人流术后使用抗生素，但是上环无需增加抗生素用量或延长抗生素使用时间。若出现出血、子宫穿孔、宫腔积血及感染，不宜即刻上环，暂时予以避孕药物，并发症处理后再行上环。

人流术后即刻上环

常规术前行查体及超声明确宫颈及双侧附件情况，清宫术后需明确妊娠物已排出，使用碘伏再次消毒宫颈。

上环前需要评估子宫大小（清宫术后子宫收缩，体积比清宫术中小），可使用医用套管或者宫口扩张器探测宫底，避免使用尖锐的器械以免增加子宫穿孔的风险。

以下为孕中早期人流术后即刻上环的工作流程

●明确完成人流（可见绒毛组织和/或超声未见宫腔占位及残留物），出血少且无上环禁忌症

●考虑超声引导下操作（中期妊娠清宫、子宫肌瘤、子宫畸形或其他并发症）

●暴露宫颈，固定好宫颈钳，消毒宫颈

●将宫内节育器两翼收入中轴，推放于宫底部

●若使用圆钳上环，退出时需张开把手，从侧边退出，以免将环拉出

●孕早期人流者尾线留置3cm，孕中期人流者靠近宫颈外口剪断尾线即可

●移除宫颈钳、止血、移除窥器

孕中期流产者多为青少年、通常受教育程度低、经济困难，这些女性尤其需要长效、高效的避孕方法，人流后即刻上环是理想的选择。因自身健康问题及胎儿并发症选择中期流产者通常暂不考虑再次妊娠，因此上环也是较好的选择。

超声引导

临床医师建议人流术后即刻上环者需要超声引导下实施，但目前尚无研究证实此法可使患者受益。超声监测主要用于协助判断宫底，即使术中无超声指引，上环后复查超声明确环位也是可行的。

对于孕中期人流者行超声监测可降低环脱落的风险，超声引导在美国已成为中期流产的常规措施。