白癜风症状图 http://m.39.net/news/a_5885336.html痛经相关症状和体征下腹部绞痛是痛经的典型表现，可伴有胃肠道症状，食欲不振，恶心、呕吐、腹泻，另外，全身酸痛、腿部酸痛、腰痛、头痛也时有发生，部分患者会出现失眠、头昏眼花、抑郁、易怒和神经质。痛经患者更容易合并抑郁、和/或焦虑以及经前紧张综合症。原发性与继发性痛经痛经可能是原发性或继发性，原发性痛经是指没有盆腔病变的情况下出现的痛经，大约占痛经的90％，与月经周期病理生理变化有关，涉及局部前列腺素的过度合成和分泌；继发性痛经是各种潜在的妇科疾病所致，最常见的是子宫内膜异位症和梗阻性苗勒管畸形。原发性痛经的病理生理及治疗方案的制订原发性痛经的发生与分泌期子宫内膜产生的前列腺素和白三烯有关，随着经前孕激素撤退，子宫内膜释放磷脂（包括omega-6脂肪酸），磷脂酶A2将脂肪酸转化为花生四烯酸，环加氧酶将花生四烯酸转化为前列腺素，脂氧合酶可将前列腺素转化为白三烯。前列腺素和白三烯介导的炎症反应导致痉挛性疼痛和全身症状，其中前列腺素F2α可引起强烈的血管收缩和子宫平滑肌收缩，导致子宫缺血和疼痛，痛经的严重强度与前列腺素F2α水平成正相关。痛经的评估青少年痛经应详细询问病史，包括月经、性生活、妇科、内科、外科、心理和家族史。需单独询问，全面了解月经周期、痛经开始及持续时间、严重程度及伴随症状，对生活质量和器官功能的影响，既往治疗史及疗效，家族史也很重要性。原发性痛经更可能发生在月经来潮之前或同时，于经期第一天或第二天最为严重，随后有所改善。而继发性痛经往往对一线治疗无效，初潮后不久出现症状，经量多和/或疼痛没有周期性。无性生活史的原发性痛经患者，无需行盆腔检查，应开始经验性治疗；可疑继发性痛经需要进一步评估；原发性痛经有性生活史及可疑继发性痛经者需要行盆腔检查。内异症是继发性痛经最常见病因，双合诊检查可触及子宫直肠陷窝、宫骶韧带触痛结节，但子宫后倾固定或子宫腺肌病少见。另外，盆腔检查还可以排除梗阻性苗勒氏管畸形，如双子宫或残角子宫。当患者对药物治疗无反应或考虑继发性痛经时，建议行盆腔超声检查，B超是一线辅助检查方法，有助于发现痛经相关的解剖异常，如梗阻性苗勒氏管畸形、卵巢囊肿或子宫腺肌病、子宫内膜息肉或子宫平滑肌瘤等，但不能排除浅表性内异症。如有必要可行盆腔MRI以明确诊断，但无法识别早期病变。腹腔镜检查有助于明确继发性痛经的病因，如内异症、盆腔炎、粘连、梗阻性苗勒氏管畸形等，适用于盆腔检查和/或影像学检查怀疑有解剖异常、药物治疗无效者。原发性痛经的治疗避孕需求及合并症影响干预措施的选择和优先次序，可选择单独或联合使用非激素药物和激素药物，也包括补充和替代治疗。非激素药物1、非甾体类抗炎药（NSAIDs）可阻断环氧合酶介导的前列腺素的产生，是痛经一线治疗方法，疗效好且安全。青少年NSAIDs疗效不佳的常见原因是药物使用延迟和剂量不足，NSAIDs（如萘普生12~17h）半衰期长，最好在月经来潮前1到2h开始服用，持续到月经来潮后2到3天，按时、按体重规定的剂量服用（不是PRN）。尽管NSAIDs依从性好，但仍有部分患者疗效不佳，可能与所致的疼痛原因不同或潜在继发性痛经有关。2、其它药物对乙酰氨基酚、咖啡因、对乙酰氨基酚联合pamabrom在改善痛经方面均优于安慰剂。对乙酰氨基酚胃肠道副作用少，可与NSAIDs一起使用。阿片类药物由于存在依赖性、成瘾和痛觉过敏的风险，青少年患者禁忌应用。激素治疗激素治疗、联合非激素药物或替代和补充治疗，也是原发性痛经的一线选择。所有口服避孕药均通过抑制子宫内膜增生和抑制排卵达到减少前列腺素和白三烯的产生、缓解痛经的目的。建议使用雌孕激素复方制剂或孕激素单药（如醋酸甲羟孕酮、避孕药皮埋、曼月乐）治疗，但激素治疗是否为最佳选择尚无定论。患者的偏好也决定治疗方案得因素，依从性、副作用或疗效影响药物的长期应用，持续服用效果最佳，但周期性使用同样获益。研究表明曼月乐在改善痛经方面比口服避孕药更加有效，炔诺酮5mg/日对于年轻女性尤为适合，不建议使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）或拮抗剂，以免影响青少年骨骼发育。替代和补充治疗对于原发性痛经已有许多替代和补充治疗方法，但这些建议缺乏高质量的研究证据支持。目前认为局部热敷和锻炼可以改善痛经症状，常规推荐两者联合。另外还有膳食补充、大剂量维生素D、经皮神经电刺激、行为干预治疗、瑜伽、中草药、针灸等替代方案。随访与治疗评估定期随访有利于观察药物副作用、依从性和治疗反应。干预成功的标准不是完全没有疼痛或不适，而是不影响日常学习、体育锻炼和社交活动。如果治疗无效，应评估其依从性，询问患者及其父母或监护人的意见，青少年通常不能做到按时服药，服药方面容易和父母发生冲突，如果一线治疗疗效欠佳，建议尝试其他NSAIDs和激素治疗，NSAIDs和激素治疗至少应用3~6个月后评估疗效，如果无效，需进一步明确病因。子宫内膜内异症内异症是青少年继发性痛经最常见原因，青春期内异症确切患病率未知，激素和NSAIDs治疗无反应的痛经患者中约2/3确诊为内异症。高危因素包括：一级亲属患病、梗阻性苗勒氏管畸形和月经量多，包括月经初潮提前。青春期内异症最常见的症状是痛经和慢性盆腔痛，如果有性生活，可能会出现性交痛。既往认为青少年内异症大多早期或轻症（rASRM分类为I或II期），近来一系列病例报告发现III~IV期患者比例较高，包括DIE和子宫腺肌病，现不再将青少年内异症视为早期疾病。治疗当前关于青少年内异症最有效的治疗选择尚不明确，应重视个体化治疗，重点在于控制症状、抑制疾病进展、保护生育力、恢复功能，主要药物治疗包括激素和NSAIDs联合应用，年长患者使用GnRHa获益，手术干预的目的在于早期诊断和保守治疗失败后探查。另外，合并症和慢性疼痛的管理、患者及家庭的健康宣教、多学科支持一样很重要。手术的价值手术在青少年内异症治疗中作用有限，对激素治疗和NSAIDs无效或慢性盆腔痛患者可行诊断性腹腔镜，可疑部位活检、消融或切除，探查阴性可以使痛经和/或慢性盆腔痛患者解除焦虑，早期诊断和治疗内异症有助于减缓疾病进展，保护生育力。青少年早期内异症最常见，红色病变居多，但与年长患者的火焰状病变明显不同，对于疑似病变应予以活检，切除或消融，对隐匿性粘连应予分离，尚无证据证明手术切除或消融二者间的优劣。此外，腹腔镜探查术中是放置曼月乐的理想时机，尤其是对于处女或经阴道操作有顾虑的女孩，经腹腔镜探查确诊和治疗后，应给予激素抑制治疗，除非子宫腺肌病或DIE，应尽量避免重复手术。目前尚无证据证明“腹膜剥离”适用于青少年内异症的治疗，鉴于粘连可能导致肠梗阻、不育和/或慢性盆腔痛等，GOG不赞成在青少年中使用腹膜剥离术。最近的病例报告和专家意见也不支持在青少年内异症早期阶段行“广泛性腹膜剥离术”。药物治疗青少年内异症是一种迁延性慢性病，经腹腔镜诊断和手术治疗后，给予激素抑制治疗有利于控制症状，减缓疾病进展，保护生育能力，最佳药物选择尚未明确，可根据避孕需求、患者喜好和禁忌证个性化选择，所有口服避孕药以及醋酸炔诺酮均有获益，联合服用妊马雌酮（0.mg）和醋酸炔诺酮（5mg）优于炔诺酮（5mg）单药，可改善内异症患者的生活质量，保持骨密度。联合应用激素与NSAIDs对于缓解内异症相关疼痛非常重要，阿片类药物不宜应用于青少年患者。对上述治疗反应不佳者，可应用GnRHa治疗和选择补充疗法。GnRHa通常适用于手术确诊的大龄青少年，在GnRHa治疗前或治疗后不满1年者，不建议使用双能X线骨密度测量仪，治疗期间应鼓励患者进行体能锻炼、补充钙和维生素D，GnRHa疗程结束后继续激素抑制治疗。GnRH拮抗剂是治疗内异症的新型药物，未满18岁的女性尚未开展临床试验，并且未经FDA批准用于避孕，子宫内膜抑制和闭经率可能低于GnRHa。总结痛经是青春期常见症状，通常应用NSAIsD和/或激素药物能够缓解症状，对于青少年内异症，一旦手术确诊，应接受激素抑制治疗，但在最佳药物推荐、GnRHa和GnRH拮抗剂使用方面证据不足，其自然病程、对未来生育力的影响均有待于深入探讨。
HewittG.DysmenorrheaandEndometriosis:DiagnosisandManagementinAdolescents.ClinObstetGynecol.;63(3):-
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