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本期为大家带来了一则妇科常见病。
经过几日的思考,相信大家对这则病案已有了自己的见地。
本栏目开设的目的在于引导大家分析,开拓临床思路,在不违背中医辨证论治原则的基础上,大家各抒己见,观点相互碰撞,可以说无对错之分。
提供的所谓“正确答案”无非是已经临床验证的众多思路之一。
中医的奇妙之处在于,虽各家侧重径庭,着眼相异,遣方用药皆有不同,但临证中常常可以殊途同归。
黄某,女,26岁。年12月30日初诊。
患者右少腹痛伴腰痛1年余。曾因人流不全行清宫术,其后发现盆腔炎,经常少腹痛、腰痛,时轻时重,经前下腹胀,经期腹痛尤甚。末次月经12月15日,量中、色暗、质稠,有血块。平时口干,睡眠不宁,带下黄稠,尿短赤、涩痛,大便秘结。舌暗红、苔厚白,脉细弦。
妇科检查:外阴、阴道正常,宫颈光滑,子宫后倾,大小正常、质中、有压痛,双附件增厚、压痛。
本案节选自《罗元恺治疗盆腔炎和前列腺炎的经验》(《中医杂志》年9月第39卷第9期作者:罗颂平等),是广东中医名家罗元恺老先生的一则验案,罗师从事中医医疗、教学和研究60年,擅长内、儿,精于妇科,对岭南温病学派的学术观点亦颇有研究。
此为湿浊蕴结、气滞血瘀之证,西医诊断为慢性盆腔炎。
治法以行气活血化湿为主。
处方:丹参20g,桃仁、乌药、郁金、山楂各15g,藿香、香附各10g,鸡血藤、桑寄生各30g,麦芽45g。每日1剂。
年1月6日二诊:腹痛减轻,仍有腰痛,带下减少,二便调。舌暗红、苔白,脉细弦。诸症好转,时近经前,乃守上方,加益母草25g。
2月3日三诊:末次月经1月14日,痛经减轻,经后时有下腹痛,便秘。舌淡红、苔微黄,脉弦细。湿热未除,加生薏苡仁、冬瓜仁各30g,去桑寄生、麦芽,以利湿通便。治疗后症状及体征改善,半年后已妊娠。
按:盆腔炎是妇科常见病。常因经期、产后、流产后调摄不当,房事不节,或体虚感染外邪,湿热或寒湿蕴结于胞宫、胞脉或胞络,甚则酿成热毒;日久则邪与血结,阻碍气机,以致气滞血瘀,可发生输卵管阻塞、枳液,盆腔粘连、包块等,影响生育,是不孕症、异位妊娠的重要因素。在急性或亚急性阶段,主要表现为湿热、湿毒或热毒证,如发热恶寒,带下黄稠,小腹灼痛,或阴道下血,淋漓不止,舌红苔黄,脉滑数。此期则须清热解毒、利湿止带。
罗氏自拟“盆炎清热汤”,以蒲公英、败酱草、金银花清热解毒,茵陈、黄柏、桅子、车前子清利湿热,丹皮、桃仁、丹参、延胡索等活血化痕。
带下量多者予“茵陈败酱汤”,以茵陈、败酱草、金银藤、黑桅子等清利湿热,冬瓜仁、薏苡仁、茯苓等利湿止带。热甚加青蒿、连翘、紫地丁;腑实便秘则加大黄以泻下热结。
湿热为患,热可伤津,湿碍气机,处理不当,容易损伤气阴,故清热毋过苦寒,以免损伤正气;利湿勿太峻猛,以防耗竭阴津。在慢性炎症阶段,由于湿热胶结,阻碍气机,热灼血络,血脉凝涩,瘀阻胞中,往往缠绵难愈。应根据不同证型,辨证用药。如瘀血内阻者,胞中结块,或胞络阻滞,可见少腹疼痛、拒按,经色暗红、有血块,或带下量多、色黄或白、质稠,舌暗红,脉弦。亦有症状不明显,仅有附件包块或输卵管阻寒者。治宜行气活血,佐以散结或通络。可用膈下逐瘀汤加减,或桂枝茯苓丸加味。膈下逐瘀汤以疏肝理气、活血止痛见长。偏热者,可去当归,加丹参;肝气郁结,乳房胀痛者,加郁金、青皮;胞络不通,加路路通、穿破石、王不留行;大便不畅者,枳壳改枳实,或加槟榔。桂枝茯苓丸以活血散结为主,可加牡砺、海藻以咸寒软坚;莪术、橘核以行气活血散结;土鳖虫、九香虫以活血止痛。如迁延日久,气虚而兼寒湿者,乃邪去正伤之证,可见小腹冷痛,带下清稀,面色苍白,神疲体倦,畏寒肢冷,短气懒言,口淡纳呆,大便淡薄,舌淡苔白腻,脉沉细。治宜温经散寒,益气健脾。可用《金匮》温经汤加减。小腹冷痛较甚,去丹皮、阿胶,加艾叶、破故纸;带下量多清稀,去丹皮、麦冬,加白芷、白术、茯苓;纳呆者,加佛手、藿香。此外,还可配合中药外敷、药物灌肠等方法,使药物直达病所,以提高疗效。
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