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1.急性胰腺炎的典型症状是
A.上腹部烧灼样疼痛，进食后可缓解
B.上腹部持续性剧烈疼痛，向腰背部放射
C.阵发上腹部钻顶样疼痛，辗转体位
D.脐周阵发性疼痛，停止排便和排气
E.上腹部剧烈疼痛，向左上臂内侧放射
2.男42岁，上腹突发剧烈疼痛2小时，伴呕吐、尿黄，发病前饮白酒约mL，并进食很多油腻食物，查体：上腹有压痛及反跳痛。最有诊断价值的检查是
A.尿淀粉酶
B.腹部B超
C.胃镜
D.血淀粉酶
E.腹部X线平片
3.对重症急性胰腺炎的诊断最有意义的检查是
A.尿淀粉酶
B.腹部B超
C.腹部增强CT
D.血淀粉酶
E.血清脂肪酶
4.男，45岁。进食高脂餐并饮酒后上腹持续疼痛8小时，呕吐2次后疼痛无缓解。查体：T37.8℃，上腹偏左压痛、反跳痛阳性。该患者如需使用抗生素治疗，抗生素选择的最佳配伍是甲硝唑和
A.阿奇霉素
B.克林霉素
C.环丙沙星
D.头孢拉啶
E.青霉素
题目解析
第1题急性胰腺炎的腹痛为持续性上腹剧烈疼痛，由于胰腺位于腹膜后，故可向腰背部放射，选B；A项为十二指肠溃疡的表现；C项为胆道蛔虫病的表现；D项为肠梗阻表现；E项为心肌梗死的表现。
第2题患者起病前饮酒并进食油腻食物，伴上腹痛及压痛反跳痛，高度怀疑胰腺炎，血尿淀粉酶升高为最显著的检查，但发病时间较短，尿淀粉酶尚未上升，而血淀粉酶已经上升，故选D。
第3题增强CT可观察胰腺坏死情况，故对重症胰腺炎价值高，选C，其它选项均不能对严重程度有较好的判断。
第四题患者症状体征符合胰腺炎表现，使用抗生素应选用针对厌氧菌的硝基咪唑类和针对G-杆菌的喹诺酮类或头孢类，由于头孢拉定为第一代头孢菌素，对G-杆菌的疗效很差，故环丙沙星为理想选择，选C。
急性胰腺炎
一、病因
1.胆道疾病
胆石症及胆道感染是急性胰腺炎最常见病因。
2.酒精及暴饮暴食
常见原因。
3.胰管道阻塞
结石、蛔虫、炎症、肿瘤等。
4.十二指肠降段疾病
5.手术与创伤
6.代谢障碍
高甘油三脂血症时，注意相互因果关系。
7.药物
8.感染与全身感染
9.其他
自身免疫原因等。
二、病理
基本病理改变是胰腺不同程度水肿、充血、出血和坏死。
1.急性水肿性胰腺炎
局部轻微的坏死。
2.急性出血坏死性胰腺炎
广泛脂肪组织坏死并伴有出血。
三、临床表现
1.症状
（1）腹痛
饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。
（2）恶心、呕吐及腹胀
呕吐剧烈而频繁，为胃十二指肠内容物，呕吐后腹痛不缓解。
（3）发热
中度以上发热，持续3～5天。
（4）低血压或休克
重症胰腺炎。
（5）水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱
脱水，低钾，代碱或代酸，低钙（重症胰腺炎），血糖、血甘油三酯升高。
2.体征
（1）轻症急性胰腺炎
腹部体征较轻，无肌紧张和反跳痛。
（2）重症急性胰腺炎
腹膜炎体征、Grey-Turner征（因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，致两侧胁腹部皮肤呈暗灰蓝色）和Cullen征（脐周围皮肤青紫）、黄疸、手足搐搦（低钙）、DIC等。
3.并发症
（1）局部并发症
胰腺及胰周组织坏死。
胰腺及胰周脓肿：重症胰腺炎起病2～3周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿。
假性囊肿：常在病后3～4周形成，系由胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致；囊壁无上皮，仅见坏死肉芽和纤维组织（需手术）。
胃肠道瘘。
出血。
（2）全身并发症（MOF）
急性呼吸衰竭（ARDS）；
ARF；
HF与心律失常；
消化道出血；
胰性脑病；
败血症及真菌感染；
高血糖；
慢性胰腺炎。
四、辅助检查
1.血尿淀粉酶
（1）血淀粉酶
起病后2～12h开始升高，48h开始下降，持续3～5d；超过正常3倍确诊。
（2）尿淀粉酶
发病后12～14h开始升高，下降缓慢，持续1～2周。
（3）胰源性腹水和胸水淀粉酶明显升高
2.血清脂肪酶
起病后24～72h开始上升，持续7～10d，敏感性和特异性更高
注：两种胰酶高低与病情严重程度无明确关联。
3.其他实验室检查
WBC、N升高，CRP升高，血糖、血脂升高，血钙降低（提示重症胰腺炎）。
4.影像学
（1）超声
初诊筛查首选，也可引导穿刺引流。
（2）腹部CT
可确定有无胰腺炎、胰周炎性改变、浆膜腔积液，增强CT有助于确定胰腺坏死程度（起病一周以后进行，可诊断重症胰腺炎）。
五、诊断
1.确定胰腺炎
（1）急性、持续性中上腹痛；
（2）血清淀粉酶、脂肪酶＞正常上限3倍；
（3）典型影像学表现；符合其中任意两项。
2.确定严重程度
根据患者临床表现，特别是出现低钙、严重腹膜炎、血性腹水、Grey-Turner征和Cullen征以及休克、MODS等可以诊断重症胰腺炎/急性出血坏死性胰腺炎。
3.寻找病因
六、鉴别诊断
其他急腹症、急性下壁心梗等。
七、治疗
去除病因、控制炎症。
1.非手术治疗
（1）加强监护
（2）器官支持
液体复苏、支持呼吸功能、肠功能，必要时行CRRT。
（3）减少胰液分泌
禁食、胃肠减压，抑酸、使用生长抑素类药物。
（4）镇痛
严重疼痛者可使用哌替啶，吗啡、抗胆碱药物可能加重症状故禁用。
2.手术治疗
（1）指征
不能排除其他急腹症时；
胰腺和胰周坏死组织继发感染；
经非手术治疗，病情继续恶化；
暴发性胰腺炎经过短期（24h）非手术治疗多器官功能障碍仍不能得到纠正；
伴胆总管下端梗阻或胆道感染者；
合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿（＞6cm）。
（2）术式
坏死组织清除+引流术。
3.内镜治疗
4.抗感染
（1）预防感染
导泻、必要时尽早恢复肠内营养。
（2）抗生素
选择针对G-杆菌（喹诺酮类、头孢类）和厌氧菌（硝基咪唑类）的抗生素。
5.营养支持
6.局部并发症的治疗
慢性胰腺炎
一、病因
1.胆道疾病
2.酒精
3.自身免疫原因
4.急性复发性胰腺炎
二、临床表现
1.腹痛
反复发作的上腹痛。
2.外分泌功能不全
营养不良、腹泻（内容为脂肪和不消化的肌肉纤维等）。
3.内分泌功能不全
糖尿病。
4.体征
与症状相比，体征较轻。
三、诊断思路与鉴别诊断
1.诊断依据
影像学证据、外分泌功能不全、组织病理学证据，符合其一即可诊断。
2.影像学
（1）X线可见钙化。
（2）腹部超声和EUS。
（3）CT和MRI。
（4）ERCP和MRCP。
3.胰腺内外分泌功能的测定
4.免疫学
自身免疫性胰腺炎血IgG4常升高。
5.鉴别诊断
需要与胰腺癌进行鉴别。
四、治疗
1.目标
消除病因、控制症状、改善胰腺功能、治疗并发症、改善生活质量。
2.腹痛的治疗
（1）药物治疗
口服胰酶、皮下注射奥曲肽或应用非阿片类止痛剂。
（2）内镜治疗
（3）手术治疗
3.胰腺外分泌功能的治疗
胰酶替代治疗。
4.胰腺内分泌功能的治疗
可给予胰岛素。
5.自身免疫性胰腺炎的治疗
糖皮质激素。
6.外科治疗的指征
（1）内科或内镜治疗不能缓解疼痛；
（2）胰管结石、狭窄；
（3）出现并发症；
（4）不能排除癌变时。
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